“자문의 빌미로 보험금 지급 거부하는 보험사들”

경남 창원에 거주하는 황모씨는 2002년 흥국생명의 원더풀종신보험을 가입했다. 2016년‘뇌경색’이 발병해 다니던 병원에서 진단과 치료를 받고 보험금을 청구하였으나 흥국생명은 자문의가 뇌경색(기타 열공성증후군)이 아니라며 지급을 거부했다. 흥국생명이 제3의 병원에서 재진단을 받자고 해 보험사 직원과 함께 대동하여 경상대학병원에서 재검진을 받아 ‘열공성 뇌경색’을 진단받았다. 그러나 보험사는 자신들이 원한 의료자문 형식이 아니라는 핑계로 보험금을 지급하지 않고 있다.

금융소비자연맹은 24일 보험소비자가 병원에서 진단 및 치료한 의사의 진단서로 보험금을 청구해도 ‘자문의’ 소견으로 지급을 거부하거나 제3병원 진단서를 요구하는 등 보험금 지급 횡포가 심하다고 지적했다.

연맹은 “‘자문의 소견서’는 환자를 실제 치료하고 진단한 의사의 진단이 타당한지 판단하는 자료로서만 사용해야 하는데 자문의사의 ‘소견서’는 맞고 직접 환자를 치료하고 진단한 의사의 ‘진단서’는 틀리다” 라고 주장하는 것은 상식적으로도 맞지 않다”고 지적했다.

금융감독원은 지난 5월 보험사에 의해 일방적으로 이뤄지는 의료자문 절차를 모두 투명하게 공시하겠다고 발표하고 지난 21일 1분기 보험사 의료자문 현황을 공시했다.

보험사들은 자문의사가 자문한 총 257건 중 220건의 보험금 지급을 거절했다. 이 중 22건을 자문한 한 병원에서는 절반인 11건에 대해 한 명의 의사가 소견을 냈다. 연맹은 이를 “보험사들이 보험금을 적게 주거나, 안 주기 위해 특정 병원과 의사에게만 집중적으로 의뢰한 것”이라고 해석했다.

금융소비자연맹 오중근 본부장은 “자문의는 치료한 의사의 진단이 타당한지에 대해서만 자문을 하고, 다른 의견이 있다면 치료한 의사에게 의견을 제시하여 해당 의사의 진단 수정 등의 결과를 따라야 하는 역할에 충실해야 한다”고 말했다.

금감원 관계자는 “매분기마다 보험사의 의료자문 현황이 공시되고 있고 자문의 관련한 자율조정절차 개선 태스크포스(TF)를 보험협회와 가동 중에 있다”고 말했다.

자문의 빌미로 보험금 지급 거부하는 보험사들